Deklaracje wyboru

Wszystkich pacjentów chcących zapisać się do naszej przychodni zapraszamy do wydrukowania, wypełnienia i złożenia odpowiednich deklaracji wyboru.

Kobiety wypełniają 3 deklaracje wyboru – lekarza, pielęgniarki i położnej.

Mężczyźni wypełniają 2 deklaracje wyboru – lekarza i pielęgniarki.

Dla noworodków, niezależnie od płci, wypełniamy wszystkie 3 deklaracje.

Deklaracje składamy w rejestracji przychodni; należy przynieść dowód osobisty w celu weryfikacji uprawnienia do korzystania z opieki zdrowotnej.

 

OBJAŚNIENIA:

1) Świadczeniobiorca  wypełnia  deklarację  wyboru  świadczeniodawcy  udzielającego  świadczeń  z  zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, w przypadku gdy dokonuje wyboru lekarza POZ, pielęgniarki POZ i położnej POZ u różnych świadczeniodawców, albo będących świadczeniodawcami.  Nie  wypełnia  jej  w  przypadku,  gdy  udzielają  oni  świadczeń  u  tego  samego świadczeniodawcy.

2) Jeżeli  świadczeniobiorcy  została  wydana  karta  ubezpieczenia  zdrowotnego,  a  w  przypadku  osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji w rozumieniu art. 5 pkt 23 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.) – numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w rozumieniu art. 52 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

3) Świadczeniobiorca  ma  prawo  bezpłatnego  wyboru  świadczeniodawcy,  lekarza  podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej lub położnej podstawowej opieki zdrowotnej nie częściej  niż  dwa  razy  w  roku  kalendarzowym,  a  w  przypadku  każdej  kolejnej  zmiany  wnosi  opłatę w wysokości 80 zł. Świadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza  podstawowej  opieki  zdrowotnej,  pielęgniarkę  podstawowej  opieki  zdrowotnej  lub  położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy, lub w sytuacji gdy świadczeniobiorca, którego lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, osiągnął 18. rok życia, lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy  (art.  9  ust.  4  i  5  ustawy  z  dnia  27 października  2017  r.  o  podstawowej  opiece zdrowotnej).

4) W przypadku wyboru drugiego i kolejnego należy podać informację, czy powodem dokonania wyboru jest okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej, tzn. zmiana miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub zaprzestanie udzielania świadczeń opieki  zdrowotnej  przez  wybranego  świadczeniodawcę,  lekarza  podstawowej  opieki  zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy lub zmiana lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, w sytuacji gdy świadczeniobiorca, którego lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, osiągnął 18. rok życia, lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy.

5) Świadczeniobiorca może wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego świadczeniodawcy, u różnych świadczeniodawców albo będących świadczeniodawcami (art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej).

6) Deklaracje złożone przez przedstawicieli ustawowych w imieniu osób małoletnich po osiągnięciu przez nie pełnoletności zachowują ważność, z wyjątkiem sytuacji gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii.